A cintilografia hepatobiliar é uma exame de imagem que avalia a função hepato-celular e a permeabilidade do sistema biliar, seguindo a produção e o fluxo da bile através do fígado, árvore biliar até o intestino delgado. Esta visibilização é conseguida através da aquisição de imagens dinâmicas sequenciais após a injeção do radio-fármaco (IDA ou DISIDA marcados com Tc 99m). Algumas vezes é necessário se fazer o uso de alguns medicamentos para facilitar o fluxo biliar.

Indicações mais comuns:

1. Avaliação funcional do sistema hepato-biliar;
2. Verificar a integridade da árvore hepato-biliar.

Ou seja, estas categórias genéricas incluiriam indicações tais como:

• Diagnóstico de coleciste aguda;
• Avaliação de desordens crônicas do trato biliar;
• Avaliação de obstrução do duto comum;
• Detecção de extravasamento biliar;
• Avaliação de anormalidades congênitas da árvore biliar.

Procedimento

A. Preparo do paciente

Para permitir uma melhor visibilização da vesícula biliar, o paciente deve estar em jejum de pelo menos 4 horas, antes da administração do radio-fármaco. Se o paciente estiver em jejum de mais de 24 horas ou em alimentação parenteral total, a vesícula pode não ser preenchida com o traçador, o que nos daria um resultado falso-positivo.

B. Informações importantes para a realização do exame

O médico deveria revisar toda a informação clínica, laboratorial e radiológica pertinentes à cintilografia hepato-biliar:

1. História de cirurgias anteriores, especialmente dos tratos digestivo e biliar;
2. Hora da refeição mais recente;
3. Medicações em uso e a hora de sua administração (particular atenção deve ser dada aos compostos opióides);
4. Resultados laboratoriais de bilirrubina e enzimas hepáticas;
5. Resultados dos US da bexiga e abdomen total.

C. Precauções

O teste deve ser realizado em jejum para evitar resultado falso-positivo. A interferência pelos opióides pode ser minimizada se o exame for marcado 4 horas depois da última dose do tranquilizante.

D. Radio-fármaco

O radio-fármaco utilizado é DISIDA (2,6- ácido diisopropIlacetanilidoiminodiacetico), que é injetado por via IV na dose de 1,5 a 5 mCi (50-200 MBq) em adultos e 0,05 a 0,2 mCi/Kg em crianças. Doses maiores podem ser usadas se o paciente tiver hiper-bilirrubinemia.

E. Aquisição das imagens

As imagens são adquiridas em uma gama câmera equipada com um colimados de baixa energia. Inicialmente são tomadas imagens dinâmicas (1 quadro/3 minutos durante 90 minutos) logo após a injeção do traçador. O exame pode ser interrompido quando for visualizada atividade na vesícula (o que confirmaria a permeabilidade do duto cístico) e no intestino delgado (o que confirmara a permeabilidade do duto comum). Incidências adicionais (por exemplo: lateral direita, obliquas) podem ser tomadas para melhor esclarecer a anatomia regional.

Quando houver suspeita de colecistite aguda, deve-se obter imagens 3-4 horas depois ou pode se usar morfina para estimular o fluxo da bile.
Nos casos de suspeita de atresia das vias biliares, imagens tardias 18-24 horas depois são tomadas.
Se houver suspeita de vazamento de bile, imagens tardias (2-4 horas) podem ser necessárias, como também algumas manobras como colocar o paciente em decúbito lateral. Bolsas de drenagem cirúrgicas devem ser examinadas com a gama câmera, se houver suspeita de vazamento ou fístula biliar.

F. Intervenções

Uma variedade de intervenções farmacológicas ou fisiológicas podem ser utilizadas para melhorar o valor diagnóstico do procedimento. Deve-se ter cuidado para detectar e tratar reações adversas causadas por estas intervenções.

1. Pré-tratamento com sincalide: esta drogra é um octapeptídeo sintético C-terminal da colecistoquinina, é administrada por via IV (0.01–0.02 µg/kg) 30-60 min antes da injeção do radio-traçador, para minimizar um exame falso-positivo (por exemplo: nos pacientes com jejum de 24 horas, em alimentação parenteral ou com doença intercorrente severa). Esta droga deve ser injetada lentamente, 3-5 minutos, para evitar espasmo biliar e cólicas abdominais.

2. Sulfato de morfina: quando houver suspeita de colecistite aguda e a vesícula biliar não visibilizada aos 40-60 minutos, pode-se administrar esta droga (0.04–0.1 mg/kg) por via IV lentamente (2-3 minutos). Se o duto cístico estiver permeável, o fluxo da bile para dentro da vesícula será facilitado pelo espasmo do esfincter de Oddi, induzido pela morfina. Antes da injeção da morfina, deve-se confirmar se existe atividade do traçador na árvore biliar e no duto biliar comum e nas alças intestinais.

Contra-indicações para o uso da morfina:

• depressão respiratória em pacientes não-ventilados (absoluta);
• alergia à morfina (absoluta);
• pancreatite aguda (relativa).

3. Estimulação com sincalide para estuda a contratilidade da vesícula: esta técnica é empregada quando queremos estudar a resposta da fração da vesícula biliar ao sincalide.

4. Pode-se utilizar, também, uma refeição gordurosa (no lugar do sincalide) para estudar esta fração de ejeção.

5. Fenobarbital: na suspeita de atresia biliar, administra-se 5mg/kg/dia de fenobarbital 3-5 dias antes do exame, com a finalidade de aumentar a excreção biliar do traçador e aumentar a especificidade do teste.

G. Processamento das imagens

1. A fração de ejeçãoda vesícula é calculada usando-se programas convencionais de Medicina Nuclear, utilizando-se regiões de interesse (ROI) em torno da vesícula, fígado (tendo o cuidado de não incluir os dutos bililares).

2. Função hepato-celular: é analisada através de analise de deconvolução a partir de ROIs colocadas sobre o fígado e o coração.

H. Critérios de interpretação:

1. Normal: Uma cintilografia hepatobiliar normal é caracterizada pela demonstração do parenquima hepático, seguida sequencialmente pela atividade no sistema ductal intra e extra-hepático, vesícula e intestino delgado superior. Todas estas estruturas deveriam ser visibilizadas na primeira hora do exame. O enchimento da vesícula implica na existência de um duto cístico pérvio e exclui a possibilidade de colecistite aguda com alto grau de certeza.
2. Colecistite aguda: a marca registrada da coleciste aguda (tanto na forma calculosa como na acalculosa) é a não visibilização da vesícula até 30 minutos após a administração de morfina ou 3-4 horas depois nas imagens tardias. Uma faixa de hipoatividade em redor da vesícula é indicativa de colecistite aguda gangrenosa e se constitui em uma emergência cirúrgica.
3. Colecistite crônica: a vesícula pode ser vista após 30 minutos depois da administração de morfina ou 3-4 horas depois nas imagens tardias. O aparecimento de atividade na vesícula após o visibilização de radioatividade no intestino tem uma alta correlação com colecistite crônica. Em pacientes com doença severa ou que estejam em nutrição parenteral total, a vesícula muitas vezes não é visibilizada e é necessário administrar-se uma dose maior de morfina (0.1 mg/kg) para diminuir os resultados falso-positivos.
4. Uma redução da fração de ejeção da vesícula biliar, em resposta ao sincalide, pode ser encontrada na doenç biliar calculosa e acalculosa (colecistite acalculosa crônica, síndrome do duto cístico, espasmo do esfíncter de Oddi). Esta redução também pode estar associada com uma variedade de medicamentos: morfina, atropina, bloqueadores do canal de cálcio, octeotrídeo, progesterona, indometacina, teofilina, benzodiazepinicos, antagonistas dos receptores da histamina-2).
5. Obstrução do duto biliar comum: uma demora do tempo de trânsito da bíles para o intestino (> 60 min) pode estar ligada a uma obstrução parcial do duto biliar comum, embora esta demora possa ser vista em até 20% dos indivíduos normais. Quando ocorre uma obstrução de alto grau, verifica-se uma pronta captação do traçador pelo fígado sem aparecimento de atividade nos dutos biliares. Quando existe uma cronicidade desta obstrução, pode ocorrer disfunção hepática. Na obstrução parcial, o radio traçador aparece no sistema biliar, mas é clareado muito pouco no local próximo à obstrução; e so aparece nas alças intestinais 2-4 horas depois ou após injeção de Sincalide. Pode haver demora de aparecimento de atividade nas alças intestinais nos casos de disfunção hepato-celular severa.
6. Derrame biliar: um derrame biliar está presente quando o traçador é encontrado fora do fígado, vesícula, dutos biliares, intestino ou urina.
7. Atresia biliar: a atresia biliar pode ser excluida se for demonstrada a presença de atividade do traçador no intestino. A ausência de atividade nas alças intestinais também pode ser vista em pacientes com doença hepatocelular grave ou mecanismo de transporte intra-hepático imaturo. A excreção renal ou urinária do traçador pode ser confundida com atividade intestinal.
8. Refluxo biliar duodeno-gástrico: se houver passagem de atividade do duodeno para o estômago, esta atividade pode representar refluxo duodeno-gástrico, que se for importante é considerado como anormal e estar relacionado com gastrite biliar.
9. Disfunção do esfincter de Oddi pós-colecistectomia: a disfunção do esfincter de Oddi se assemelha à obstrução parcial do duto biliar comum. O pré-tratamento com sincalide ou morfina pode melhorar a sensibilidade do exame para a sua detecção. Vários parâmetros (visuais, quantitativos e semi-quantitativos) têm sido utilizados em conjunto com a análise das imagens: sistema de "score", tempo de trânsito do hilo para o duodeno, percentual de esvaziamento biliar após provocação com morfina, etc.

I . Laudo: além dos dados do paciente, o laudo deveria incluir as seguintes informações:

1. Indicação do exame: por exemplo - suspeita de colecistite aguda, obstrução do duto biliar comum, suspeita de derrame biliar, etc.

2. Procedimento:

1. Radio-fármaco utilizado e dose administrada,
2. Outras medicações utilizadas, como sincalide, morfina, etc.
3. Duração do exame e descrição de incidências especiais obtidas.

3. Achados: aparência do fígado, a presença e tempo de aparecimento na vesícula, intestino delgado e atividade incomum (derrame de bile, refluxo entero-gástrico, etc.), dados quantitativos (fração de ejeção da vesícula)

4. Limitações do exame, reação do paciente às drogas administradas

5. Comparação/correlação com outros exames de imagens

6. Impressão diagnóstica: esta deve ser a mais concisa possível, deve fazer relação com a indicação clínica do exame, fornecer um diagnóstico diferencial e fazer recomendações, se necessário.

7. Qualquer achado inesperado ou urgente, deve ser prontamente comunicado ao médico solicitante e documentado.

J. Fontes de erro:

1. As causas de um exame falso-positivo (não-visibilização da vesícula na ausência de colecistite incluem:

1. Jejum insuficiente (<2–4 hr)
2. Jejum muito prolongado (>24–48 hr), especialmente na nutrição parenteral total (apesar do pré-tratamento com sincalide e estimulação com morfina)
3. Hepatopatia severa
4. Obstrução em alto grau do duto biliar comum
5. Doença intercorrente severa
6. Pancreaite
7. Trânsito biliar para o intestino muito rápido (presença de pouca atividade no fígado para adquirir imagens tardias)
8. Colecistite crônica severa
9. Colecistectomia prévia

2. As causas de um estudo falso-negativo (visualização da bexiga na presença de colecistite aguda):

1. Alça intestinal mimificando a vesícula (100-200 ml de água podem ajudar a remover o traçador do duodeno e permitir a diferenciação entre a vesícula e a alça intestinal).
2. Colecistite acalculosa aguda
3. A presença do sinal do "duto cístico dilatado" simulando a vesícula. Se este sinal estiver presente, não se deve administrar morfina
4. Derrame biliar devido à perfuração a vesícula
5. Anomalias congênitas simulando a vesícula
6. Atividade nos rins simulando a vesícula ou intestino delgado (uma incidência lateral pode tirar dúvidas).