CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO NA DOENÇA CORONARIANA

A distribuição da perfusão do miocárdio pode ser visualizada através da injeção de um radiofármaco injetado por via IV, que vai se distribuir no miocárdio proporcionalmente a perfusão regional.As primeiras imagens assim obtidas,foram feitas por Carr e cols. em 1964, com césio 131.A isquemia produzida por exercício foi visualizada pela primeira vez em 1973, por Zaret e cols que utilizaram o potássio 43.O tálio somente se tornou disponível em 1974.

A aplicação clínica mais importante da cintilografia do miocárdio, feita em conjunto com o teste de esforço, é a avaliação de DAC.Numerosos trabalhos já foram publicados mostrando a importância deste exame, utilizando-se o Tálio 201 ou o Sestamibi Tc 99m. Geralmente existe concordância entre os achados da cintilografia de perfusão e os da angiografia das coronárias. Mais importante ainda é que a cintilografia de perfusão demonstra o significado funcional e hemodinâmico das estenoses coronarianas.

RADIOFÁRMACOS

Tálio 201

• Produzido em ciclotron
• Meia-vida: 74 horas
• Meia-vida biológica: 58 horas
• emite Rx de 69 e 83 keV (88%)
• emite radiação gama de 135, 165 e 167 keV (12%)

O acúmulo inicial do tálio é proporcional ao fluxo do miocárdio. Depois de penetrar no miócito, ocorre uma troca contínua do tálio através da membrana celular. Este processo envolve o Na+, K+ bomba de -ATPase. Normalmente para a cintilografia planar, é administrado 2 a 2.5 mCi, enquanto que para a imagem tomográfica, 3.5 a 4.0 mCi (SPECT)

Biodistribuição do tálio

Ele é clareado do sangue quando passa pelo miocárdio na primeira passagem com uma eficácia de 85-90%

Sua extração não é modificada por medicamentos como o propanolol ou a insulina

Após 15 minutos da sua administração menos de 5% permanece na circulação

Somente 4% da dose administrada se localiza no miocárdio

Sua excreção se dá principalmente por via renal e apenas um pequeno percentual é eliminado pelo trato GI

A redistribuição reflete o equilíbrio entre a captação e a “lavagem”do tálio do miocárdio.m

Ela depende:

• do fluxo sangüíneo e gradientes de concentração.
• da capacidade do miocárdio em reter o tálio.

Assim o “clearance” do traçador é facilitado por um bom fluxo sangüíneo e sua alta concentração intra-celular.

Uma injúria celular impede que a célula retenha o tálio (devido a disfunção da membrana celular)

Normalmente, a “lavagem” do tálio é de 30% após 3 horas e 35% após 4 horas da injeção.

Indicações cintilografia com Tálio 201

Detecção de DAC

Avaliação da extensão e severidade das estenoses coronarianas

Avaliação da viabilidade do miocárdio

Avaliação da eficácia de tratamento

Avaliação de pacientes com ECG de difícil interpretação

Sestamibi Tc 99m

Este radiofármaco tem várias vantagens sobre o tálio

• Energia gama de 140 keV, ideal para a gama-câmera.
• Menor meia vida, que permite injetar-se maior atividade (10-15 vezes).
• O tecnécio é obtido do gerador de molibidênio, que está disponível no laboratório de MN 24 horas. O tálio tem que ser encomendado com antecedência.

Contudo, a extração miocárdica do MIBI é menos eficiente que a do tálio (65%).

Este radiofármaco penetra nos miócitos por difusão passiva e se prende à membrana intracelular de maneira estável.

O MIBI não é “lavado” do miocárdio como o tálio. Ele permanece retido intracelularmente e sua captação pelo miocárdio permanece “congelada” Isto permite que o paciente seja examinado horas depois, mantendo a distribuição que reflete o fluxo regional no momento da injeção.

FISIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

O exercício dinâmico na esteira ou na bicicleta ergométrica permanece como o tipo de esforço mais largamente utilizado em conjunto com a cintilografia de perfusão do miocárdio
70 a 80 % de todas as imagens de esforço são realizadas com exercício e o restante com estresse farmacológico

A popularidade do teste de esforço deve-se a vários fatores:

• O exercício é um estresse fisiológico a que muitas pessoas são expostas, embora em intensidades diferentes, nas suas rotinas diárias
• A observação da tolerância do paciente ao esforço e o aparecimento de marcadores de isquemia do miocárdio (angina, mudanças eletrocardiográficas isquemicas, queda da pressão sistólica) são parâmetros importantes que fornecem informações prognóstica e diagnóstica

FISIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

• Durante o exercício, a atividade do traçador cardíaco permanece proporcional ao fluxo sangüíneo sem o plateau na sua captação que caracteriza o estresse farmacológico quando o fluxo coronariano aumenta pelo menos de 2.5 a 3.0 vezes o valor em repouso.
• O exercício leva a uma redistribuição do débito cardíaco para longe dos órgãos esplâncnicos, o que resulta em menor atividade do traçador no fígado, baço e intestino, dando melhor contraste entre o coração e estes órgãos.

Por outro lado, o exercício exige um certo grau de habilidade física, inexistente em muitos pacientes

Além disso, durante o exercício não há um aumento na fração relativa do débito cardíaco que perfunde as artérias coronárias

Portanto, segundo o principio de Sapirstein, não há um aumento preferencial na captação do traçador cardíaco (qualquer aumento na captação do traçador somente se daria a partir de um aumento global do fluxo sangüíneo absoluto)

Na realidade, o exercício não provoca um aumento da captação do traçador acima da atividade encontrada no músculo cardíaco em repouso, embora o contraste das imagens em esforço seja melhor, devido a menor captação esplancnica (e nos indivíduos normais também uma menor captação pulmonar).

Finalmente, o exercício, mesmo em sua intensidade máxima, produz um aumento modesto no fluxo sangüíneo coronariano total (até 3 vezes), não levando a reserva coronária a seus limites.

Anatomia das coronárias

A artéria coronária principal se origina do seio coronário esquerdo, dividindo-se nas artérias descendente anterior e circunflexa esquerda. Em alguns pacientes ela pode se dividir em três ramos, sendo o terceiro chamado de ramo intermediário (que fornece sangue para a parede lateral). A artéria descendente anterior esquerda corre ao longo do sulco interventricular até alcançar o ápice do ventrículo esquerdo, na maioria dos indivíduos, podendo continuar por uma distância considerável ao longo do sulco interventricular posterior. Os ramos da artéria descendente anterior esquerda são os ramos perfuradores septais e os ramos diagonais. Existem cerca de 2 a 4 ramos diagonais e 6 a 12 ramos perfuradores. A artéria descendente anterior esquerda fornece sangue para o septo, paredes livre e lateral do ventrículo esquerdo. A artéria circunflexa esquerda se estende ao longo do sulco atrio-ventricular e dá origem aos ramos marginais obtusos, postero-laterais ou simplesmente marginais. Estes ramos suprem as superfícies posterior e lateral do ventrículo esquerdo, às vezes também para a parede inferior. A artéria coronária direita se origina do seio coronário direito e se estende ao longo da borda direita do coração até alcançar o sulco interventricular, correndo ao longo de seu comprimento até atingir a crux, que é a área de junção dos sulcos AV e interventricular. Neste local ela dá origem a artéria descendente posterior e além disso ela pode mais a frente fornecer um ou mais ramos posteriores ventriculares. A artéria coronária direita fornece sangue para a superfície inferior e, em extensão variável, para a superfície posterior e septo, através dos ramos posteriores ventriculares e da artéria descendente posterior. A circulação coronariana pode ser descrita como dominante direita, dominante esquerda ou codominante, dependendo da origem da artéria descendente posterior. O suprimento sangüíneo para o VD é feito através dos ramos da artéria coronária direita antes da crux, embora a artéria descendente anterior também contribua sangue para as regiões adjacentes ao septo. Assim o septo e a parede anterior do VE são supridas pela artéria descendente anterior esquerda, a superfície inferior pela artéria coronária direita e a superfície posterior pela artéria circunflexa esquerda. Variações anatômicas tanto no tamanho como na distribuição dos 3 vasos é comum. A artéria descendente anterior esquerda pode se apresentar como um diminuto vaso, a coronária direita pode não ser dominante e nestes casos a artéria circunflexa esquerda assume o papel fisiológico tanto da circunflexa esquerda como da coronária direita.

ASPECTOS TECNICOS DA CINTILOGRAFIA DE ESFORÇO

Triagem dos pacientes:

• tolerância e hábitos aos exercícios;
• existência de angina durante qualquer esforço físico;
• problemas que tenha tido durante outros testes de esforço;
• mudança nos padrões dos sintomas nos dias anteriores;
• uso de medicamentos antianginosos e outros;
• história anterior de infarto agudo do miocárdio;
• cateterização cardíaca ou cirurgia de bypass coronariano.

Exame físico breve:

• verificar a presença de qualquer problema físico que possa afetar o teste de esforço;
• medida da pressão cardíaca e pulso;
• ausculta cardíaca e pulmonar.

Este exame físico não deve demorar mais que 2-3 minutos, para evitar demora desnecessária no laboratório.

ASPECTOS TECNICOS DA CINTILOGRAFIA DE ESFORÇO

Deve-se obter rotineiramente um ECG de 12 derivações que quando anormal, deve ser comparado com traçados anteriores. A presença de isquemia no ECG (depressão ou elevação do segmento ST ou ondas T muito invertidas e simétricas), especialmente de início recente, constituem motivos suficientes para se adiar o teste de esforço, ou pelo menos de contatar o médico do paciente antes de continuar o exame. Da mesma maneira, a presença de arritmias cardíacas importante é motivo suficiente para suspender o exame.

INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO EM ESFORÇO

DIAGNÓSTICO DE DAC

• Angina estável ou dor torácica de origem incerta
• Angina instável após estabilização inicial
• ECG positivo sem sintomas
• Triagem de pacientes de alto risco, assintomáticos
• Pacientes indicados para o teste de esforço, porém com um ECG de repouso que atrapalha a avaliação para isquemia
• Teste de esforço anterior não diagnóstico

INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO EM ESFORÇO

Avaliação da importância funcional de estenoses coronarianas conhecidas

• Estenoses "borderline" vistas na angiografia (40-70%)
• Avaliação da lesão "culpada" (culprit lesion) antes da angioplastia coronariana
• Estenose de pequenos ramos ou de localização distante

INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO EM ESFORÇO

Estratificação de risco

• Angina estável
• Angina instável
• Após infarto agudo do miocárdio
• Cirurgia vascular de grande porte

CONTRA-INDICAÇÕES PARA A CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO EM ESFORÇO

Infarto agudo do miocárdio recente (poucos dias)

Angina instável não controlada por medicação

Insuficiência cardíaca congestiva grave

Arritmia atrial não controlada

Taquicardia ventricular

Bloqueio átrio-ventricular de 2o. ou 3o. grau

ESCOLHA DO PROTOCOLO DE EXERCÍCIO

A maioria dos laboratórios usa o protocolo de Bruce.

Um protocolo de Bruce ou Naughton modificado pode ser utilizado em pacientes debilitados, que não podem atingir um alto nível de exercício.

Pode-se também utilizar uma bicicleta ergométrica, porém o resultado não é tão bom quanto o da esteira ergométrica.

ADMINISTRAÇÃO DO RADIOFÁRMACO

O radiotraçador deve ser injetado através da borracha do soro em um pequeno volume (1 a 2 ml) durante o pico do exercício e ser “lavado” com um bolo de 10-20 ml de soro fisiológico.

Deve-se encorajar o paciente para continuar se exercitando por mais 1 minuto.

Alguns médicos preferem estender este tempo para 2 minutos, quando estão utilizando o sestamibi.

MONITORAÇÃO PÓS EXERCÍCIO E IMAGENS

Quando se utiliza o tálio como traçador, deve-se monitorizar o ECG e a pressão do paciente por mais 5-10 minutos depois do teste; iniciando-se logo depois a cintilografia.

Se houver necessidade de se monitorizar continuamente o ECG do paciente, deve-se usar derivações radiotransparentes.

Se houver o aparecimento de angina ou ECG isquêmico, deve-se administrar 0,4 mg de nitroglicerina sub-lingual, após a administração do radiotraçador.

MONITORAÇÃO PÓS EXERCÍCIO E IMAGENS

O paciente deve ser observado permanentemente por um médico, pelo menos até que a dor ou as mudanças eletrocardiográficas desapareçam.

Quando o radiotraçador utilizado for o tálio, as imagens de redistribuição devem ser obtidas 3-4 horas após o exercício.

Se houver persistência dos defeitos de perfusão, deve-se adquirir imagens adicionais após 24 horas, ou fazer-se uma re-injeção de uma dose de “reforço” de 1 mCi.

Quando o radiofármaco utilizado for o sestamibi-Tc 99m, as imagens devem ser tomadas entre 15 e 60 minutos após o exercício.

IMAGENS PLANARES OU TOMOGRÁFICAS (SPECT)?

Na última década o SPECT gradualmente substituiu as imagens planares e se tornou a técnica preferencial de imagem para se realizar a cintilografia de perfusão do miocárdio.

As principais razões para se usar o SPECT são:

• Melhor qualidade de imagem
• Redução da superposição de diferentes regiões do miocárdio
• Possibilidade de quantificação da atividade do radiotraçador

Diagnóstico de DAC

A principal indicação para a realização da cintilografia do miocárdio é em pacientes com dor torácica, para avaliar a presença ou não de DAC.

As pessoas que apresentam uma angina típica, apresentam maior possibilidade de ter DAC, enquanto que as que apresentam uma angina atípica (principalmente as mulheres) tem uma menor possibilidade de ter doença coronariana.

Na maioria das vezes, um paciente com dor atípica não necessita ser submetido a uma cintilografia de perfusão, sendo necessário apenas o teste de esforço convencional.

Da mesma maneira, nem todos os pacientes com angina típica necessitam de uma cintilografia de perfusão para se confirmar a presença de DAC.

Entretanto, estes pacientes podem se beneficiar da cintilografia para avaliar a extensão e gravidade da doença coronariana.

Esta estratégia de se combinar o teste de esforço e a cintilografia de perfusão em pacientes com angina estável, serve como base para a estratificação prognóstica e seleção de pacientes que podem apresentar um alto risco de eventos cardíacos futuros e serem assim candidatos para uma avaliação mais invasiva e possíveis intervenções de revascularização.

Angina instável

Os pacientes com angina instável têm maior probabilidade de ter DAC fisiologicamente importante.

Entretanto, com certa freqüência a história é atípica e mesmo o diagnóstico clínico pode ser duvidoso, como sugerem os achados angiográficos normais (10 a 20%) em pacientes com angina instável.

A cintilografia de perfusão pode ser útil em pacientes cuja avaliação clínica sugere a presença de angina instável, e cujo grau de suspeita seja baixo.

Esta situação ocorre principalmente nos pacientes com dor torácica de repouso que sejam sugestivas de angina, mas atípicas em sua apresentação.

Nos pacientes com angina instável típica, pode ser feito tratamento medicamentoso agressivo e se fazer a cintilografia 2 ou 3 dias após controle dos sintomas.

TESTE DE ESFORÇO POSITIVO SEM SINTOMAS

O teste de esforço na esteira é realizado de rotina nos pacientes que vão se submeter a um programa de exercícios.

Ele também tem sido utilizado como parte da avaliação anual dos executivos na maioria das empresas.

Muito freqüentemente um teste de esforço na esteira positivo é motivo de preocupação para os pacientes e seus médicos.

Uma cintilografia de perfusão positiva nestes pacientes, quase sempre indica a presença de DAC, enquanto que um exame negativo é tranquilizador, pois ele indica ausência de doença coronariana ou DAC de pequena monta.

TRIAGEM DE PACIENTES DE ALTO RISCO ASSINTOMÁTICOS

A categoria de pacientes assintomáticos e de alto risco inclui aqueles com um ou mais dos seguintes fatores de risco para DAC:

• história familiar positiva para IAM prematuro,
• hipercolesterolemia,
• tabagismo,
• hipertensão e
• diabetes mellitus.

Pacientes de meia idade ou mais idosos com 2 ou mais destes fatores de risco, são também candidatos para este exame.

Pacientes com uma história familiar de morte prematura, inesperada e repentina também são ótimos candidatos para este exame.

Os adolescentes e adultos jovens com história familiar de hipercolesterolemia também podem ser examinados com esta abordagem.

PACIENTES COM ECG DE REPOUSO ANORMAL QUE ATRAPALHAM A AVALIAÇÃO DE ISQUEMIA

Certas anormalidades no ECG de repouso, como:

• bloqueio de ramo direito,
• síndrome de Wolff-Parkinson-White,
• defeitos de condução interventricular,
• hipertrofia ventricular direita ou esquerda,
• mudanças inespecíficas das ondas ST/T,
• infarto prévio de onda Q extenso com ou sem elevação persistente do segmento ST,
• tratamento com compostos digitálicos,
  tornam a interpretação do teste de esforço muito dificil, senão impossível. Nestes pacientes, a cintilografia de esforço aumenta o valor diagnóstico do teste de esforço.

TESTE DE ESFORÇO NÃO DIAGNÓSTICO

Alguns pacientes não conseguem atingir a frequência cardíaca adequada, geralmente definida como maior ou igual a 85% da frequencia cardíaca máxima predizivel e ajustada para a idade e o sexo.

Nestes pacientes a ausência de mudanças isquêmicas eletrocardiográficas não nos assegura da ausência de DAC com um razoável grau de certeza.

Portanto estes resultados são dados como não diagnostico.

Embora muitos destes pacientes não tenham DAC, alguns têm e podem ter um prognóstico pior que os pacientes que atingiram um teste diagnóstico (maior ou igual a 85% da freqüência cardíaca máxima ).

Desta maneira a cintigrafia de perfusão pode ser útil em diferençar os pacientes com teste de esforço submáximo que são normais daqueles pacientes com DAC e com alto risco de eventos cardíacos.

Contudo, o estresse farmacológico talvez seja a melhor opção para estes pacientes.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE ESTENOSES CORONARIANAS CONHECIDAS

Existe dificuldade em se determinar o significado funcional de qualquer estenose coronariana, principalmente quando ela tem uma moderada gravidade angiográfica (40 a 70% do lumen) ou quando está localizada em um ramo pequeno ou distante.

Muitas vezes os médicos têm duvidas se estas lesões são responsáveis pelos sintomas do paciente.

Por isso muitas vezes a cintilografia de perfusão é feita depois da angiografia para avaliar o significado funcional de estenoses moderadas.

AVALIAÇÃO DA LESÃO 'CULPADA' ANTES DA ANGIOPLASTIA

Esta avaliação se aplica não somente a pacientes com lesão moderada como foi discutido previamente, mas também em pacientes com doenças de vários vasos, candidatos a angioplastia.

A cintigrafia de perfusão pode ser utilizada para detectar a lesão responsável pela isquemia, que deve ser o principal alvo da angioplastia.

Um cenário bastante comum nesta situação é o paciente com bypass de artéria coronariana feita há vários anos e que está apresentando progressão da doença na artéria nativa ou doença de enxerto.

Alguns destes pacientes também pode apresentar uma diminuição da função ventricular esquerda, o que pode aumentar o risco de uma reintervenção.

Assim a cintigrafia de perfusão pode indicar as lesões produtoras de isquemia e ajudar o planejamento cuidadoso da angioplastia.

AVALIAÇÃO DE BENIFÍCIOS TERAPEUTICOS

A cintilografia de perfusão, graças a sua habilidade em mostrar o significado funcional das estenoses coronarianas e de localizar segmentos de hipoperfusão do miocárdio e correlacioná-los com arterias coronarias específicas, tem uma posição única, que não é igualada por nenhum outro exame não invasivo, na avaliação de pacientes antes e depois da revascularização.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Ao se fazer o exame com tálio ou radiofármacos marcados com tecnécio, os preditores de um mau prognóstico são:

• presença de redistribuição,
• aumento da captação pulmonar,
• dilatação de ventrículo esquerdo,
• extensão da anormalidade e
• presença de doença de vários vasos.

Estas anormalidades refletem a função ventricular esquerda e a extensão da DAC.

A natureza da anormalidade que é prognosticamente importante em um determinado exame, depende da escolha do paciente e dos objetivos finais.

Por exemplo, se o objetivo final for um evento cardíaco, tal como a angina instável ou infarto agudo não fatal; a redistribuição seria o achado que mais poderia prever este evento futuro.

Por outro lado, se a maioria dos eventos for morte cardíaca, então a anormalidade de perfusão total (fixas e reversíveis) seriam os achados que mais poderiam prever este tipo de evento.

Em pacientes com infarte prévio, o valor preditivo dos defeito fixos seriam mais aparentes que nos pacientes sem história de infarto.

Como a maioria dos defeitos fixos reflete a presença de tecido cicatricial, a extensão dos defeitos fixos (e a dilatação do ventrículo esquerdo) é uma medida grosseira da fração de ejeção em repouso, que tem uma valor prognóstico independente.