Nódulos tiroideanos-01
Importancia clínica
Os nódulos tiroideanos são mais comuns do que se parece. Na clínica diária, através da palpação, são descobertos 3% a 7%, e pelo US 20 a 76% na população em geral. Na necropsia, em torno de 50%.
A prevalência aumenta linearmente com a idade, exposição à radiação ionizante e deficiência de iodo.
Os nódulos tiroideanos são mais comuns nos mulheres que nos homens. No estudo Framingham, o seguimento destes pacienes mostrou o aparecimento de novos módulos em 1.3% daquela população a cada 15 anos, calculando-se uma incidência anual de 100 casos por 100.000 pessoas.
Com uma incidência de 0,1% ao ano, estima-se que foram identificados 300.000 novos nódulos em 2007 nos Estados Unidos, com uma probabilidade de 10% de desenvolvimento de um nódulo tiroideano em qualquer pessoa.
O significado clínico destes dados não pode deixar de ser enfatizado.
A importância clínica dos nódulos tiroideanos, além da possibilidade infrequente dos sintomas de compressão local ou disfunção tiroideama, é principalmente a possibilidade de câncer tiroideano, que ocorre em 5% dos nódulos tiroideanos, não importando seu tamanho. Devido à alta prevalência de doença nodular tiroideana, é economicamente viável ou clinicamente necessário que se realize uma completa avaliação estrutural e funcional para todos ou a maioria dos nódulos tiroideanos.
Portanto, é essencial que se desenvolva uma estratégia sistemática e economicamente eficaz para o diagnóstico e tratamento dos nódulos tiroideanos e se evite cirurgias desnessárias e potencialmente perigosas.
Diagnóstico
História e exame fisico
A avaliação clínica começa com uma história detalhada e uma cuidadosa palpação da tireóide.
A maioria dos pacientes apresenta uma massa cervical assintomática, descoberta pelo médico em um exame de rotina, ou pelo próprio paciente através de autoexame. Muitas desordens, benignas ou malígnas, podem causar nódulos tiroideanos.
Nódulos recém descobertos deveriam ser avaliados primariamente para se afastar a possibilidade de neoplasia tiroideana. Na história familiar, deve-se arguir sobre a existência de doença benigna ou maligna da tireóide.
O carcinoma medular da tireóide (MTC) ou o carcinoma papilífero (PTC), a neoplasia endócrina múltipla tipo 2, a polipose do colo familiar, a doença de Cowden e a síndrome de Gardner, apesar de raras, devem ser levadas em consideração.
O aparecimento de nódulos na infância e adolescência devem levantar um alerta, pois o índice de malignidade em jovens é duas vezes maior que nos adultos.
Doença cervical ou tratamento com radiação nesta região, a rapidez do aparecimento e rítmo de crescimento do nódulo cervical devem ser bem documentados.
O aparecimento de uma nova massa, crescimento nodular lento mas progressivo, um nódulo solitário firme ou duro, ou um nódulo dominante, como também o aparecimento de uma adenopatia cervical adjacente, levanta suspeita de malignidade e devem ser prontamente avaliados.
A caixa 2 mostra as características associadas com maior risco de câncer em nódulos tiroideanos.
Caixa 1
Causas mais comuns de nódulos tiroideanos
Benignos
Nódulos coloidal
Tiroidite de Hashimoto
Cisto simples ou hemorrágico
Adenoma folicular
Tiroideite sugaguda
Malignos
Primário
Carcinoma derivado de células foliculares
PCT, carcinoma folicular tiroideano, carcinoma tiroideano anaplástico
Carcinoma derivado das células C
MTC
Linfoma tiroideano
Secundário
Metastático
Caixa 2
Risco aumentado para neoplasia da tireóide
- História de irradiação na cabeça ou pescoço durante a infância
- História familiar de PTC, MTD ou neoplasia endócrina múltiplas tipo 2 (MEN2)
- Idade <20 ou maior que > 70 anos
- Sexo masculino
- Nódulo em crescimento
- Nódulo fixo aos planos profundos
- Paralisia das cordas vocais
Ultasonografia
A ultrasonografia no modo brilho (modo-B) é o teste mais eficaz para se detectar lesões na tireóide. Este exame nos dá as dimensões, identifica a estrutura e avalia as mudanças difusas do parenquima tiroideano. A ultrasonografia não é invasiva, relativamente barata e consegue identificar nódulos que não são aparentes ao exame físico, cintilografia tiroideana ou outras técnicas de imagem (fig 1). Contudo, ele não deve substituir o exame físico ou ser usado como triagem na população em geral. Devido a alta prevalência de nódulos tiroideanos pequenos, clinicamente não detectáveis e a pequena agressividade das neoplasias tiroideanas, o US deveria ser usado como teste de triagem somente quando houver fatores de risco bem conhecidos (caixa 3).
Caixa 3
Ultrasonografia da tireóide
Não é indicada
Como teste de triagem na população geral
Em pacientes com baixo risco de câncer tiroideano e tiróide normal à palpação
É indicado
Em paciente com nódulo palpável
Em paciente com história de irradiação no pescoço
Em paciente com história familiar de MTC, MEN2, or PTC
Na presença de adenopatia cervial inexplicada
O ultra-som deve ser indicado em todos os pacientes que tenham uma história familiar de câncer tiroideano, neoplasia endócrina múltipa tipo 2, irradiação da cabeça ou pescoço na infância; mesmo que a tireóide pareça normal à palpação. A presença de uma adenopatia cervical também é uma indicação para a ultrasonagrafia da tireóide, pois pode se tratar de uma metástase de uma neoplasia tiroideana.
Recomenda-se que os pacientes que apresenter nódulo tiroideano único (solitário) ou vários nódulos (bócio multi-nodular), sejam avaliados com US.
Durante o exame o ultra-sonografista deve procurar por outros nódulos insuspeitos, quantificá-los e medir suas dimensões, registrar a aparência sonográfica para melhor avaliar o risco de malignidade e selecionar as lesões que possam ser submetidas à biopsia por agulha fina. Um trabalho recente mostrou que 44% dos pacientes que presumivelmente tinham nódulos, ao US não apresentaram qualquer alteração.
Biópsia por agulha fina (FNA)
Nos últimos anos este exame tem se tornado cada vez mais popular, devido à sua capacidade de guiar a biópsia em tempo real. As principais indicações para o exame estão listadas na caixa 4 abaixo.
Caixa 4
- Biópsia guiada pela palpação não diagnóstica
- Nódulo complexo (sólido e cístico)
- Pequeno nódulo palpável (<1,5 cm)
- Incidentaloma impalpável
- Nódulos cervicais anormais
- Nódulos com características sonográficas suspeitas
Alguns estudos mostraram que o índice de falha diagnóstica após o uso da FNA caiu de 15% para 3,5-7%.
Os micro-nódulos que não são clinicamente aparentes (14 a 16% daqueles com diametro > 10 mm) são detectados ao US em mais ou menos metade dos casos (27 a 72%). A prevalência de câncer (a partir da avaliação citológica) em lesões não-palpáveis da tiróide varia de 5,4 a 7,7% e parece ser mais ou menos a mesma que a das lesões palpáveis (5 a 6,5%).
Infelizmente existem poucos critérios para malignidade nas lesões não-palpáveis e mesmo os pacientes com nódulos tiroideanos palpáveis raramente apresentam história ou exame físico sugestivo de neoplasia. Portanto, para se evitar o uso indiscriminado da FNA, é importante se determinar quais lesões tiroideanas têm risco de malignidade baseadas nas características do US.
Predição de malignidade pelo US
Embora não existe uma característica isolada sonográfica que possa distinguir entre nódulo benigno e maligno, uma combinação destas características pode faze-lo.
Nódulo solitário X nódulos múltiplos: O risco de câncer não é significativamente maior para os nódulos solitários que para os nódulos múltiplos. Nas glândulas com vários nódulos, a seleção para a FNA deve ser baseada nas características sonográficas e não no tamanho o no nódulo "dominante".
Recomendações para biópsia de múltiplos nódulos
- Nos bócios multinodulares, a amostragem citológica deve ser focalizada em lesões com características sonográficas suspeitas e não no nódulo maior.
- Se a glândula tiver dois ou mais nódulos maiores que 1-1,5 cm, o que tiver aspecto sonográfico mais suspeito deve ser de preferencia aspirado.
- Em pacientes com múltiplos nódulos discretos, a seleção para biopsia deve ser baseada, mais uma vez, nas características sonográficas e não no tamano do nódulo.
Estas recomendações são, respectivamente, das seguintes instituições: 1- American Association of Clinical Endocrinologists, 2 - American Thyroid Association, 3 - Society of Radiologists in Ultrasound.
Tamanho
O tamanho do nódulo não é um fator preditor de malignidade. A neoplasia não é infrequente nos nódulos pequenos ( <10mm). Também é controverso qual seria o menor tamanho do nódulo indicado para a biopsia por agulha fina. Se o nódulo for menor que 10 mm e tiver microcalcificações, se houver uma história de irradiação para o pescoço ou cabeça (em paciente jovem), aconselha-se a FNA. Como alguns micro-carcinomas podem ter um comportamento muito agressivo, um diagnóstico precoce com a biópsia, seguido de tiroidectomia imediata além de diminuiru sua morbidade, pode também ser curativo.
Características sonográficas e achados do Doppler colorido
A especificidade das características sonográficas para o diagnóstico de câncer varia de 85 a 95% para microcalcificações, de 83 a 85% para nódulos com bordas indistintas e de 81% para imagens vasculares com aspecto caótico. O valor preditivo destas características sonográficas em parte diminuido pela sua baixa especificidade (29.0%–59.2%, 55.1%–77.5% e 74.2%, respectivamente). Nenhum sinal sonográfico por si só pode prever malignidade. A associação da aparência hipo-ecóica do nódulo com pelo menos uma ou mais das características acima mencionadas, pode indicar efetivamente um subgrupo de nódulos tiroideanos não-palpáveis que teriam alto risco de neoplasia.
A presença de pelo menos dois destes critérios sonográficos identificaria 85 a 93% das lesões neoplásicas, diminuindo assim o número de procedimentos de biopsia, para cerca de 1/3 dos nódulos não-palpáveis.
O Doppler colorido avaliar a vascularização do nódulo. Acredita-se que a hipervascularidade com uma disposição caótica dos vasos, fala a favor de neoplasia, enquanto que uma vascularização periférica indica um nódulo benigno. Contudo, não se deve confiar apenas nas características do Doppler colorida para um diagnóstico de neoplasia.
Crescimento extra-capsular
Os nódulos hipoecóicos com bordas irregulares, que se estendem além da cápsula tirideana, apresentam invasão dos músculos peri-tiroideanos e infiltração do nervo recurrente laringeo são características sonográficas que requerem avaliação citológica.
Lesões complexas ou císticas
Os chamados nódulos tiroideanos complexos têm componentes sólido e cístico, onde geralmente a parte cística é dominante. Estes nódulos são geralmente benígnos.
Estas lesões são relativamente comuns, têm menos que 3-4 cm de diâmetro e são, quase sempre assintomáticas.
Eles devem ser submetidos à biopsia, porque alguns tumores papilíferos são císticos.
Formato do nódulo
Um nódulo com formato arredondado, com altura maior que sua largura, com hipoecogenicidade acentuada típica de uma lesão sólida
(mais hipogênica que os músculos cervicais) são um novo padrão de malignidade, recentemente descritos.
Nódulos cervicais aumentados, com aspecto arredondado, sem hilo, sem mudanças císticas, microcalcificações ou hipervascularidade caótica; aprrsentam uma alta probabilidade de malignidade.
Se eles for acompanhados de nódulos tiroideanos, especialmente ipsilateral, qualquer que seja seu tamanho, devem ser submetidos à FNA.
Outras técnicas de imagem
A ressonância e a tomografia computorizada devido ao seu alto custo e porque raramente ajudam no diagnóstico diferencial da doença nodular tiroideana, são raramente utilizados.
Entretanto, nos casos de bócio mergulhante eles podem ajudam na avaliação de seu tamanho e posição em relação à outras estruturas do tórax e mediastino.
Tanto a tomografia como a ressonância não são recomendados para o uso rotineiro, porque eles são caros e raramente fazem o diagnóstico de neoplasia na doença nodular tiroideana.
O seu valor seria avaliar o tamanho, extensão subesternal e relacionamento posicional do bócio em relação às estruras circunvizinhas.
Cautela deve ser tomada com os contrastes iodados usados em tomografia, pois eles dimimuem a captação de iodo pela tireóide.
O PET com [18F] fluorodeoxiglucose pode acrescentar informação funcional à visualização anatômica fornecida pelo US. Contudo o alto custo do PET o torna proibitivo para a avaliação clínica rotineira dos nódulos tiroideanos.
A biopsia por agulha fina é o exame mais eficiente para se determinar a malignidade de uma massa tirideana e se constitui, na atualidade, uma parte integral da avaliação do nódulo tiroideano.
Aspiração por agulha fina guiada por US
As máquinas de US disponíveis no mercado equipadas com transdutores de 7.5- a 10.0-MHz fornecem uma visualização clara, concisa e contínua da tireóide e permitem uma monitorização em tempo real da ponta da agulha durante o procedimento da biópsia, assegurando uma coleta precisa na região desejada.
Os pequenos transdutores atualmente em uso são excelentes para US-FNA.
Depois que os locais de biópsia são identificados, a agulha é inserida através de uma guia ou um pouco asima do centro do transdutor.
Graças à visualização direta da agulha, dano acidental às estruturas vitais do pescoço, torna-se muito pouco provável.
A agulha deveria ser direcionada para a periferia e não para o centro do nódulo para evitar áreas degenerativas císticas no centro do nódulo, enquanto que nos cistos puros o centro da lesão deve ser alcançado primeiro para drenar completamente.
O líquido cístico deve ser submetido a exames laboratoriais para análise citológica. A maioria dos líquidos colóides são amarelo-claro, aquoso, incolor, provavelmente de origem para-tiroideana, devendo ser submetido à medida do hormonio tiroideano.
O líquido hemorrágico apresenta um maior risco de malignidade. Nas lesões mixtas ou nas que apresentam maior componente líquido, a agulha deveria ser dirigida para a raiz dos "hubs" ou pedículos que crescem para dentro do lumen cístico (a área interna do pedículo que "encara" o lumen geralmente contém lixo necrótico e células com mudanças degenerativas). Após completa drenagem do líquido, deve ser feita uma amostragem das áreas sólidas e as bordas periféricas.
