Basicamente existem 2 tipos de cintilografia pulmonar: cintilografia pulmonar de perfusão e cintilografia pulmonar de ventilação ou inalação.
Estes exames são indicados para: (1) Avaliação da perfusão e ventilação regionais pulmonares
(2) Para se estabelecer um índice entre a ventilação e perfusão nas diferentes regiões do pulmão
(3) No planejamento de cirurgia torácica (na avaliação de ressecção pulmonar)
(4) No pré-operatório do abdomen superior
(5) Na avaliação da função pulmonar global do paciente
A cintilografia pulmonar é considerada imprescindível na avaliação da embolia pulmonar, pois nesta situação encontramos defeitos de perfusão com estudos de ventilação normais.
Estes dois tipos de cintilografia são rotineiramente realizados em conjunto.
Radiofármacos:
Cintilografia de perfusão: o radiofármaco utilizado é o MAA-Tc 99m (macroagregados de albumina marcados com Tc 99m), na dose de 5 mCi. O tamanho destas partículas varia de 10 a 90 microns e cada injeção de 5mCi contém em média 500.000 destas partículas. Depois de injetadas por via intra-venosa estas partículas ocluem temporariamente as arteríolas pulmonares, sendo depois fagocitadas pelo sistema retículo-endotelial. A meia vida biológica deste radiofármco nos pulmões varia de 6 a 8 horas. Nos pacientes com hipertensão pulmonar ou que tenham shunt de direita para esquerda conhecido, a quantidade de partículas injetadas deve ser reduzida para 100.000. Para se marcar um número menor de partículas e manter a dose adequada, o frasco contendo o fármaco de MAA deve ser reconstituído com uma maior quantidade de tecnécio. Deve ser lembrado que é necessário um mínimo de 70.000 partículas de MAA para se obter um imagem de boa qualidade.
Os recém nascidos têm apenas 10% do número total de capilares do pulmão adulto, portanto, o número de partículas injetadas nestes pacientes deve ser drasticamente reduzido para 10.000 - 50.000. O número de capilares nas crianças somente alcança o nível do pulmão adulto quando eles chegam ao 8 - 12 anos de idade.
O radiofármaco deve ser utilizado até, no máximo, seis horas após sua preparação.
O exame deve ser realizado em uma gama câmera com grande campo de visão e com colimados de furos paraleos de alta resolução. As imagens obtidas devem ter, pelo menos 750.000 contagens.
Cintilografia de ventilação: o radiofármaco utilizado para este tipo de cintilografia pode ser um gás (Xe-133, Xe, 127, Kr-81m) ou um aerossol (DTPA-Tc 99m). Em nosso meio o aerossol é largamente usado.
Uma dose de 30 mCi de DTPA-Tc 99m em 3 ml de soro fisiológico, administrada através de um nebulizador fornece aos pulmões uma dose de 500 a 750 uCi. Esta dose nos permite tomar uma imagem de 100.000 contagens em 2 minutos em uma gama câmera padrão com colimador de baixa energia.
O nebulizador produz partículas que variam de0,5 a 0,8 microns de diâmetro. Devido ao seu pequeno tamanho estas partículas se distribuem nos alvéolos como se fossem gás. Algumas vezes pode-se ver a deposição de partículas com diâmetro maior que 1 micron na árvore traqueo-brônquica, causada pela impactação de inércia ou sedimentação gravitacional.
Entre os benefícios desta técnica em relação aos gases radioativos, temos o fato de não ser necessário o uso de dispositivos de coleta especial para gases radioativos e a possibilidade de tomadas de várias incidências (enquando que com os gases radioativos [xenônio]) só é possível tomar-se a incidência posterior. Entre as desvantagens temos: incapacidade de se demonstrar o aprisionamento de ar e a presença excessiva de traçador na árvore brônquica proximal em pacientes com DPOC.
Via de regra, a cintilografia de inalação é realizada antes da cintilografia de perfusão. O clearance pulmonar do DTPA-Tc 99m é de 1 - 1,5 horas.
Modificações na rotina da cintilografia de ventilação/perfusão:
Menor número de partículas:
Um menor número de partículas deve ser utilizado em alguns casos (100.000 partículas):
1 - Hipertensão pulmonar severa: estes pacientes apresentam uma reserva vascular pulmonar limitada e se for injetado o número de partículas de uso rotineiro (500.000 partículas) pode ocorrer insuficiência cardíaca direita e até mesmo morte.
2 - Shunt de direita para a esquerda: Pode provocar oclusão de arteríolas no cérebro e coronárias.
3 - Remoção cirúrgica de um dos pulmões
4 - Pacientes com função respiratória muito comprometida: pacientes de UTI com instabilidade cardio-pulmonar
5 - Pacientes pediátricos
Padrões Característicos da Cintilografia Pulmonar:
Causas de não pareamento de defeitos de ventilação/perfusão:
1 - Embolia pulmonar (trombótica, séptica, ar, etc.)
2 - Derrame pleural/atelectasia. A atelectasia produz um defeito de ventilação com perfusão normal ou pouco reduzida.
3 - Pneumonia
4 - Tumor/Adenopatia hilar: os bronquios, devido aos seuns aneis cartilaginosos rígidos, são mais resistentes à compressão extrínseca do que as artérias pulmonares
5 - Vasculite/Radioterapia: Pode causar redução da perfusão pulmonar. O tratamento com radiação causa obliteração da microvasculatura. Estes defeitos de perfusão são geralmente simétricos e mostram o formato do campo de irradiação. Estes defeitos geralmente são são segmentadose têm formato geométrico. Algumas vezes a ventilação pode estar comprometida, mas em grau bem menor que a perfusão.
6 - Hipoplasia ou atresia da artéria pulmonar. Estenose arterial de um segmento ou ramo da pulmonar
7 - Mediastinite fibrosante que pode levar a obstrução vascular central
8 - Malformações arterio-venosas
9 - Sarcoma da artéria pulmonar
10 - Injeção IV de drogas ilícitas: padrões de perfusão bizarros causados pela embolização de talco presente nestas drogas.
Causas de padrão heterogêneo de perfusão:
1 - Insuficiência cardíaca congestiva: é caracterizado por defeitos de perfusão não-segmentares difusos. Pode-se ver, também, uma inversão do gradiente de pressão: lobos superiores melhores perfundidos que os inferiores e o sinal da físsura (diminuição da atividade ao longo da fissur oblíqua)
2 - Carcinomatose linfangítica: microembolos hematógenos que se originam dos capilares e migram para os linfáticos. Nestes casos vê-se uma cintilografia de contorno (defeitos lineares que destacam as margens dos segmentos bronco-pulmonares)
3 - Embolos não trombogênicos: gordura, septicemia, líquido amniótico
4 - Vasculite
5 - Doença pulmonar intersticial crônica
6 - Hipertensão pulmonar primária: padrão de defeitos de perfusão "salpicados" com cintilografia de ventilação normal. Acredita-se a causa seria uma oclusão vaso-constrictiva das arteríolas pulmonares.
Causas de diminuição de perfusão para um único pulmão (2 a 6% dos casos):
1 - Embolia pulmonar: acreditava-se que a TEP nestes casos era incomum. Atualmente, a revisão da literatura mostrou que a hipoperfusão pulmonar unilateral pode ser secundária a embolia em até 23% dos casos e, na maioria das vezes, podem ser encontrados defeitos de perfusão no outro pulmão. A embolia pulmonar crônica pode estar presente em até 67% dos casos de hipoperfusão pulmonar unilateral.
2 - Agenesia pulmonar: ausência de ventilação e tórax opaco na radiografia do tórax.
3 - Pulmão hipoplástico (atresia da artéria pulmonar): nota-se presença de ventilação em pulmão de pequeno volume e sem evidência de perfusão. Na radiografia o pulmão se mostra pequeno, hiperlucente e com poucas impressões vasculares
4 - Síndrome de Swyer-James: caraceterizada por destruiçao dos bronquios. Geralmente há um maior comprometimento da ventilação que da perfusão
5 - Pneumotórax
6 - Derram pleural maciço
7 - Massa ou tumor mediastínico: uma massa central pode comprimir ou ocluir a artéria pulmonar o que leva uma acentuada diminuição ou ausência da perfusão. A obstrução endobronquial pode produzir vaso-constrição hipóxica
8 - Sarcoma da artéria pulmonar
9 - Dissecção da aorta: ausência da perfusão pulmonar unilateral, devido à compressão direta da artéria pulmonar direita pela hemorragia intramural dentro da aorta ascendente adjacente
10 - Mediastinite fibrosante: os vasos vão sendo obstruídos pela fibrose progressiva, antes da oclusão dos bronquios (paredes cartilaginosas)
11 - Porcedimentos cirúrgicos para correção de cardiopatias congênitas (shunts)
12 - Transplante pulmonar quando o pulmão nativo não está perfundido
Artefatos da cintilografia de ventilação/perfusão:
1 - Hot spots (pontos quentes): ocorre quando é feita a injeção de coágulos sanguineos formados dentro da seringa do radiofármaco
2 - Derrames pleurais: se o paciente for examinado na posição supina, a coleção líquida se espalha no lado comprometido e pode simular um defeito de perfusão
3 - Captação de xenônio pelo fígado: como este gás é solúvel em gordura, principalmente quando o paciente é portador de inflitração gordurosa do fígado.
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